2023-09-17 ↔ 1712阅读

腰椎间盘突出究竟要不要做手术

“能不能不手术？”我问医生，情绪一度崩溃。
“你的情况比较严重，先保守治疗吧，三周后如果没有效果，还是建议手术。”医生说。
我走出诊室，在医院旁边的药店买了护腰，在网上看了人体工程学坐椅、艾灸、按摩仪，还看了许多医学科普，然后去找了一家正骨理疗店。

我一边理疗，一边辗转了好几家医院。有的医生说可以保守治疗，但大多医生都建议立刻手术，理由是突出太大了，保守治疗大概率没有用，还可能会延误病情。
最终，我也没能逃脱手术的命运。要手术的那天早上，我收起了我的双肩包、跳绳还有高跟鞋，我觉得它们以后可能再与我无缘。

上面是一位26岁女研究生的腰突历程。尽管手术最终是成功的，但我相信各位心中仍然会有许多疑问。在腰突患者中，永远有一个难以回避的问题：腰椎间盘突出究竟要不要做手术？

两种观点互相矛盾

腰突手术的目的是摘除（而不是修复）损坏的椎间盘，进而解除其对神经的压迫。
一方面，在符合手术指征的情况下，医生和医院更愿意多做手术。根据国家卫生部门的统计，我国腰椎间盘突出的患病率为15.2%，总人数超过2亿，每7个人中就有一位腰突患者。目前，我国每年大约开展50万例腰突手术（开放手术和微创各20多万例），假设腰突的疾病周期为30年，腰突患者中最终实施手术的比例大约是7%（50万×30年÷2.1亿≈7%)。这个比例并不算高，尚未达到中华医学会相关专业组预估的比例（10%以上）。

另一方面，也有很多患者和医生坚决反对手术，他们认为“无论如何都不能手术”。理由是腰突手术成功率低，风险高、效果差，做完还不如不做。
我们看到，腰突手术的成功率约为90%，不算特别低。但是，即便手术是成功的，也不一定能够获得最佳疗效，还要依赖于长期的术后康复。国外相关的荟萃性研究表明，约有10%-40%的腰突患者手术后效果欠佳（注：但不表示没有效果）。

大家各说各的理，让人无所适从。好在还有国际上公认的“腰椎间盘手术适应症和禁忌症”可供参考。下面让我们来详细了解。

腰椎间盘突出症手术治疗的适应症

1、腰腿痛症状严重，反复发作，经三个月以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，严重影响工作和生活者。这一条很好理解，但有两点要注意：首先，如果仅仅只有疼痛并且局限于腰部，治疗方向应该是止痛，因为疼痛可能和腰突的关系不大，手术不一定能解决问题；其次，片子上能够明确反映腰突的影像，确定疼痛与腰突存在因果关系（很多腰突是无症状的，疼痛可能是其他原因引发的），否则不要轻易手术。

2、有明显的神经受累表现者，如神经支配区肌力下降，足下垂等。如下图所示，下肢肌肉力量下降和足下垂可能是因为神经遭受到显著的压迫。一般情况下，如果是急性损伤（例如：扭了腰），可在医生的指导下先行消肿，待急性水肿消除后再作判断；反之，如果是逐渐进展的腰突导致下肢肌力下降、足下垂，就表示难以挽回，应尽快实施手术。

3、有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者（大小便功能障碍如失禁等），应按急诊进行手术。马尾神经综合征的主要症状有：下肢感觉功能障碍（双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失）、括约肌功能障碍（排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁）、男性性功能障碍等。如下图所示，马尾神经位于椎管中间的位置，有的还有硬膜保护，一旦马尾神经受压并表现出上述症状，就表明神经组织受损严重，应该尽快通过手术解除压迫。

腰椎间盘突出症手术治疗的禁忌症

1、不符合上述手术适应证、首次发作或病程较短、未经保守治疗，都不应盲目手术。核心原则就是要先进行三个月以上的保守治疗，在必要的医疗干预下，尝试让身体自已修复；特别紧急的情况（如：马尾受压）下除外。
2、腰椎间盘突出合并多发性纤维组织炎或风湿病，病情不明。这种情况下，不能确定相关疾症与腰突有关，即便要手术，也不能确保获得治疗效果。

3、临床症状怀疑腰椎间盘突出，但缺乏典型的影像学改变。这条很好理解：即便有影像学资料证明存在腰突，有时候也不能确定相关症状就一定与腰突有关，更何况片子里看不出明显的腰突？

究竟要不要手术治疗

腰椎间盘突出症以非手术治疗为主，非手术治疗的目的是让人体组织自行“处理”和“适应”突出的椎间盘髓核，最终消除症状。在非手术治疗无效或病情紧急的情况下，也可以通过手术的方式摘除突出物。考虑到手术治疗的风险和实际效果，应充分参考国际上公认的“适应症”和“禁忌症”，既不应盲目手术，也不要将腰椎间盘手术妖魔化。

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